许华医生的科普号

宫腔粘连(IUA)，也称为Asherman综合征。主要发生在子宫内膜基底层或子宫肌层受损时。症状多种多样，可能包括月经量减少甚至闭经、不孕症、反复妊娠丢失、痛经等。宫腔粘连的真实发生率尚不清楚，因为诊断需要侵入性影像学检查或宫腔镜检查，如盐水灌注超声(SIS)、子宫输卵管造影(HSG)或宫腔镜检查。这些影像学研究通常用于评估已经有至少一种Asherman s综合征症状的患者。子宫内粘连的患者中有相当一部分是无症状的或与月经少无关的。考虑到这些因素，最接近基线流行率的估计约为1.5%危险因素一般来说，大多数宫腔粘连是继发于子宫外伤性器械操作后引起的，处于孕中晚期引产和产后的妇女尤其危险，并且在分娩或流产后4周，由于体内仍旧处于低雌激素状态，宫腔粘连仍处于高风险状态。2013年的一项荟萃分析发现，在流产1年内经宫腔镜检查的妇女发生宫内粘连(IUA)的综合风险为19.1%。多次流产或手术会使宫腔粘连的发生率明显增加。其他的危险因素包括宫腔镜下的多发性肌瘤子宫肌瘤切除术、子宫中隔切除术或子宫畸形矫正术，以及产后出血时子宫压迫缝合术等。另外，肺结核是目前唯一已知的可以导致宫腔粘连的感染原因。在1982年以色列的一项回顾性审查中，结核病占Asherman病例的4%。诊断方法诊断宫腔粘连的金标准是宫腔镜。盐水灌注超声(SIS)或子宫输卵管造影(HSG)常用于宫腔粘连患者的初始检查，但诊断特异性低，不作为金标准。对于阴超提示内膜薄或内膜线中断的患者可能存在内膜基底层损伤，这种情况应进行宫腔镜检查。初始治疗宫腔镜下宫腔粘连松解术是Asherman综合征患者首要的初始治疗方法。期待治疗，特别是在没有症状且没有生育愿望的情况下，是一个合理的选择。没有数据表明单靠激素治疗宫腔粘连有帮助。宫腔镜技术出现后，成为了宫腔粘连治疗的首选方法，我们强烈提倡使用冷剪刀处理宫腔粘连，以避免电热损伤子宫内膜，减少复发性疤痕形成。对于重度宫腔粘连的患者，特别是宫颈粘连或者正常宫腔解剖标志丧失的病人，采用术中超声监护指导手术是非常有帮助的。对于完全空腔闭塞的病例，我们建议对患者进行一个疗程的雌激素治疗，以更好地显示子宫内膜剩余的部分，然后在超声引导下进行子宫腔粘连分解。在我们看来，经腹或腹腔镜手术在宫腔粘连的初始治疗中没有任何作用。预防复发激素宫腔镜下子宫粘连松解术后仍然可导致一定程度的粘连形成。因此，在任何治疗计划中，二级预防策略都是非常重要的。雌激素可以直接促进子宫内膜增生和愈合，因此在初步治疗后补充雌激素已经成为了术后二级预防的重要措施。目前在宫腔镜手术治疗后，对于雌激素治疗的类型、剂量或持续时间没有一致意见，但是我认为在手术治疗后使用一段时间的无对抗的雌激素治疗是有帮助的。支架 多种类型的支架被用于防止初次治疗后子宫腔瘢痕组织的形成。包括宫内节育器(IUDs)， Foley导管，Cook球囊子宫支架，羊膜移植或凝胶基质，如透明质酸凝胶等。但是，目前为止没有确着的证据表明，其中任何一种支架技术优于其他的支架，理论上支架放置后可以物理上隔离宫腔粘连分离创面，因此我认为术后支架的放置对预防粘连复发是有帮助的。宫腔镜二探手术无论采用何种预防方法，大约1 / 3至2 / 3的患者会粘连复发。子宫腔的评估应在初次手术后进行，通常通过宫腔镜二次探查手术完成。术后每隔2- 3周重复宫腔镜检查可中断宫腔粘连的进展，并使早期形成的粘连易于分离和恢复。对于重度粘连的患者，这种宫腔镜探查手术可以连续进行，直到最后一次宫腔镜探查没有发现粘连复发为止。有研究表明，在一系列使用该方法的患者中，平均的宫腔镜检查次数为3次，并且取得良好的效果。 一般来说，IUA的血管密度和神经支配能力较低，因此门诊宫腔镜手术是治疗宫腔粘连的理想方法。一项研究发现，87.6%的患者可以忍受门诊宫腔镜检查。考虑到在最初的宫腔粘连松解术后再次发生粘连复发的可能性高，因此宫腔粘连的治疗需要系统的综合治疗。从这个角度看，以门诊宫腔镜手术为基础的一系列综合方法可以使成本最小化，并最大限度地方便病人。同时，我发现这种治疗方案对患者的心理上打击也是减到最低的。我的经验在详细记录病史并进行体检后，如果怀疑有宫腔粘连的病史，我通常会安排病人进行阴超或者SIS检查。如果患者不耐受SIS检查，可以直接安排到手术室用细小的宫腔检查镜（3-5mm粗）检查。手术时间安排在患者月经周期的早期增生期，这样有利于手术评估。术中发现宫腔粘连，可以直接用冷刀分离，这样宫腔镜检查和手术同时完成，并且不需住院，同一天完成所有手术，减少患者反复来去医院的时间，方便患者。整个手术时间通常不超过30分钟，平均持续5到20分钟，患者耐受性良好。对于闭经或者重度粘连的患者和，通常在术中使用经腹超声监护，提高手术的准确性和安全性。在手术完成后，除非有其他禁忌，我会安排患者每天口服雌二醇(2 mg po bid)促进内膜修复。在我的治疗过程中，对于初次手术证实重度粘连的患者，我会安排患者进行宫腔镜二次探查，要知道这个过程对患者的治疗预后是非常必要的。初级预防既然我们知道了哪些因素会给患者带来继发IUA及其后遗症，作为妇产科医生，我们应该考虑到一级预防。在进行子宫手术时，特别是对产后或者流产后患者，我们建议改进手术技术以减少宫内创伤。避免盲目的刮宫，如果刮宫不可避免可以在宫腔镜下针对性的诊刮，尽量减少对内膜的损伤。同时对于可能存在粘连形成的高危手术，由于刚形成的粘连可以相对容易地纠正，术后及时的宫腔镜随访可以有效防止严重宫腔粘连的形成。

患者外院4次试管婴儿移植失败，两次胎停清宫手术，2年前外院宫腔粘连手术。我院就诊，宫腔镜发现重度粘连，第一次手术时宫腔正常形态消失，大部分粘连封闭，经过2次手术以后，进行了试管婴儿移植，1次成功，已生下了满分宝宝，祝福！复旦大学附属妇产科医院集爱遗传与不育诊疗中心许华

患者35岁，2008年剖宫产。后再婚数年不孕。我院就诊发现宫腔粘连，第一次宫腔镜手术发现宫腔重度粘连，分离粘连配合药物治疗。第二次手术为宫腔轻度粘连，手术分离后移植，成功受孕，现已中孕，一切安好。

患者原发不孕症，既往2次试管婴儿移植都失败。我给她做了宫腔镜手术以后，不仅圆了她做妈妈的梦，收获了父母的小棉袄，还顺便解决了她痛经的老问题，感觉很幸福！特地来给我报喜，这是对我工作的最好的肯定，我为她们感到高兴！

误解1：我只想做一次手术就治好我的宫腔粘连。事实：治好宫腔粘连需要的手术次数是因患者而异的，主要取决于粘连形成的位置和严重程度。约超一半的女性只需要进行一次手术就能完全解决问题，但仍有不到一半的女性需要多次手术，甚至有报道需要进行多达6次手术，手术以后的宫腔镜探查或超声检查可以帮助明确宫腔的恢复情况。误解2：一旦我的宫腔疤痕分离后，我马上就想怀孕了。事实：我建议您在手术后停止雌孕激素治疗后，等待一个自然的月经周期来潮后，来医生处复查确认宫腔已恢复正常，就可以进入备孕阶段了（当然备孕前，需要确定没有其他的引起不孕的因素存在，如果存在需要及时治疗），此外我还建议您至少可以尝试备孕6个月，若6个月备孕失败再寻求进一步处理（比如试管婴儿）。误解3：宫腔粘连治疗怀孕后，我是否只能通过剖腹产分娩？事实：这个并不一定的，这主要取决于产科有没有剖宫产指征。有一种临床现象是宫腔粘连手术以后怀孕的病人，似乎胎盘黏连或者胎盘植入的机会增加，这种情况下可能增加剖宫产的机会，但是做出决策仍需根据产前的各项检查后才能决定。误解4：宫腔粘连是不是终生伴随的疾病，就像慢性病一样？事实：虽然我们可以通过手术来解除子宫内的疤痕组织，但不幸的是，疤痕是无法完全去除的。手术治疗可以改善解剖结构，增加怀孕机会，但是如果粘连严重，已经影响破坏了内膜层涉及到了子宫肌层，那么疤痕会在一个想当长的时间内反复存在，这也是重度宫腔粘连复发率高的原因。误解5：宫腔粘连一定要治疗吗？事实：如果您没有临床困扰您的症状，比如痛经等，并且确定您没有生育的要求了，那么宫腔粘连是无需治疗的。虽然宫腔粘连的病人月经量减少甚至出现闭经，但宫腔内疤痕组织本身不会对人体造成任何伤害。

患者结婚3年，原发不孕，就诊多家医院没有结果，于2020年12月来我门诊就诊，经过初步检查分析，考虑患者输卵管问题引起的不孕可能性大，遂安排患者12月15日宫腔镜手术并疏通双侧输卵管，一个月以后患者惊奇的发现，自己竟然怀孕了，过年期间做了超声检查：宫内妊娠，胎儿发育良好。其实对于很多不孕症患者，找到合适的医生，经过合理的检查和详尽的分析，找到病因并针对性地处理，并不需要花费很多金钱，也不需要花费很多精力，就能满足很大一部分患者自然受孕做妈妈的梦想。

子宫内膜息肉手术是否安全？这个问题也是很多病人会提出来的，下面我来讲讲这个问题。宫腔镜下内膜息肉切除术是诊断和治疗子宫内膜息肉的一种有效而安全的方法，患者可以迅速康复并恢复正常活动，手术甚至可以在门诊进行，并且可以有多种手术方案选择。推荐使用装有电切环的宫腔镜电切镜切除大而无蒂的息肉，对于较小的或者带蒂的息肉，可以在直视下，用剪刀或息肉钳切除。在一项针对240名子宫内膜息肉女性的II-2类研究中，使用电切镜和使用其他器械（例如微型剪，抓钳等）相比，前者手术时间更长（p ＜0.05），并且发生并发症的风险更高。造成的可能原因是电切镜切除的息肉更大，并且需要宫颈扩张的更大的缘故。2019年的一项多中心、前瞻性观察性研究（II-2），包括1404例患者内膜息肉患者，其中40.38％的病例（567名）在门诊进行宫腔镜手术，这其中97.7％（554名）不需要镇痛或麻醉。其余的59.62％的患者（837名）在镇静或麻醉下住院手术。总共有32例患者（2.27％）发生了轻度并发症，两组之间无显著差异（p = ns）。其中子宫穿孔14例，都是住院手术的患者，其中只有1例采用了阴道内镜技术，其余的都进行了宫颈扩张[OR=19.98, 95％CI（1.19-335.79）； p = .04]。39名患者息肉有残留，这与使用3.5mm镜体[OR=6.78; 95％CI（2.97-15.52）； p <.001]、门诊手术[OR=2.17 ; 95％CI(1.144.14); p = .019]以及息肉位于输卵管开口处[OR=1.98; 95％CI (1.03-2.79); p = .039]有关；而于息肉大小和数量无关（p = ns）。总之，对于内膜息肉，宫腔镜下切除是最好的方法。手术可以选择剪刀或者电切，后者相比较风险大一些。大部分手术可以在门诊进行，甚至无需麻醉就能耐受，因此子宫内膜息肉的患者一点都不用担心。

不孕症妇女发现内膜小息肉是否需要切除？对于这个问题，我来从生殖妇科医生角度回答一下。证据先罗列出来！！！ 一项II-2类研究表明，生育能力的改善并不取决于息肉的大小，而取决于息肉是否切除。近期的一篇系统评价显示与不治疗相比，宫腔镜手术切除子宫内膜息肉（平均大小

内膜息肉是否治疗是有个又争议的问题，不同医生看过去的角度不同，处理的方案也就不同，我想从生殖妇科医生的角度谈谈内膜息肉的处理问题。从妇产科医生的角度看内膜息肉，主要的观点如下： 对于子宫内膜息肉的妇女，治疗取决于患者的症状、息肉恶变的风险、有无生育要求以及手术人员的手术技巧等。可以选择非手术保守治疗以及手术治疗等方案。手术方案可选择在门诊宫腔镜或者住院宫腔镜麻醉下进行，这是一个低风险的手术。在两项II-2类研究中，发现小于10 mm的息肉在12个月内有27％的机会自发消退，而发生恶变几率较低，这表明无症状的息肉小于10 mm的妇女可以选择保守治疗。从生殖妇科医生的角度看，不孕症患者内膜息肉需要切除，可以提高怀孕机会，主要的证据如下： 在不孕症患者中进行息肉切除术的大多数研究数据表明，息肉切除后，不论是自然妊娠率还是辅助生殖技术有关的妊娠率，都会得到提高，据报道术后妊娠率在43％至80％之间。在一项RCT（I类）研究中，215例不孕合并内膜息肉患者，宫腔息肉切除术后显著增加了IUI的妊娠率（RR 2.1，95％CI 1.5-2.9，p <0.001）；并且在息肉切除组中，有多达65%的患者在IUI前就自然怀孕了。在一项系统评价中发现，不孕症女性宫腔镜息肉切除术后，IUI的临床妊娠率增加了四倍以上。2019年的一篇系统评价纳入8篇对照研究（N=2267），结果显示与不治疗相比，宫腔镜手术切除子宫内膜息肉（平均大小<2cm）提高了接受辅助生殖手术（ART）的不孕患者的临床妊娠率[OR=1.88, 95% CI (1.24-2.87)]；4项研究表明接受宫腔镜下息肉切除术的患者与未接受宫腔镜下息肉切除术的患者活产率无显著差异[OR= 1.37, 95% CI (0.90- 2.09)]，各研究间总体异质性较低（I2=11%）。1篇2016年系统评价[10]纳入9篇RCTs，3项研究（N=1088）发现，极低质量的证据表明与对照组相比，进行诊断性和手术性宫腔镜检查组的活产率明显较高[RR=1.48，95%CI (1.20, 1.81)，I2=0%，P=0.82]。中等质量的证据（N=2545）表明宫腔镜检查增加了妊娠率[RR=1.45，95% CI (1.26, 1.67)]。

该患者从 2015 年开始就因为不孕症多次找上海多位名专家治疗未果，2020年找我做了宫腔镜手术，分离了粘连以后，移植一次成功，因为移植前内膜只有 4 毫米，病人非常担心，其实大可不必，经过宫腔镜手术以后分离了粘连，改善了内膜环境，照样一次移植成功，帮助患者成功怀孕！有图为证！我也祝福这位患者！